Triage-Gesetz würde zu mehr vermeidbaren Todesfällen führen

Deutsches Ärzteblatt vom Dienstag, 2.8.2022


Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) will beim Triage-Gesetz noch einmal über die Beendi­gung von intensivmedizinischer Therapie bei sehr schlechter Erfolgsaussicht zugunsten der Behandlung von Menschen mit guter Erfolgsaussicht (sogenannte „Ex-Post-Triage“) nachdenken. Das hat BMG-Abteilungsleiter Joachim Becker bei der Anhörung der Verbände zum Gesetzentwurf erklärt, wie heute bekannt wurde.

Signale aus dem Ministerium zeigen aber auch, dass ein Wiederaufleben der Ex-Post-Triage unwahrscheinlich ist. Aus gut infor­mierten Kreisen heißt es, ein Wiederaufleben der Ex-Post-Triage sei unwahrscheinlich. Das sei politisch in der Ampel-Regierung nicht gewollt.

Bei der „Triage“ für den Pandemiefall geht es vor allem um die ärztliche Entscheidung, wer eine intensiv­medi­zinische Behandlung oder ein Beatmungsgerät erhält, wenn nicht genügend Ressourcen für alle vorhanden sind.

Der Gesetzentwurf macht deutlich, dass Triageentscheidungen nur aufgrund der aktuellen und kurzfristigen Überlebenswahrscheinlichkeit der Patienten vorgenommen werden. Bestehende weitere Erkrankungen dürfen nur berücksichtigt werden, soweit sie aufgrund ihrer Schwere die kurzfristige Überlebenswahr­scheinlichkeit erheblich verringern. Gebrechlichkeit, Alter, Behinderung, verbleibende Lebenserwartung und die vermeintli­che Lebensqualität dürfen nicht in die Entscheidung einfließen.

Die Bundesärztekammer (BÄK) kritisierte den kategorischen Ausschluss der „Ex-Post-Triage“. Er verlagere das ethisch-moralische Dilemma lediglich von den Intensivstationen in oder vor die Notaufnahmen der Kliniken. Losverfahren oder den Grundsatz „Wer zuerst kommt, mahlt zuerst“ ohne jegliche Berücksichtigung der Erfolgs­­aussichten bewertet die BÄK als falsch.

Uwe Janssens, Past Präsident der Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI), befürchtet vermeidbare negative Folgen für die Intensivbehandlungen im Falle einer Ressourcen­knapp­heit.

„Wir sollten den Umgang mit der Triage so regeln, dass möglichst wenig Menschen aufgrund der Ressour­cen­­knappheit sterben müssen. Bei Ausschluss der Ex-Post-Triage wird es mehr Todesfälle geben, auch bei Men­schen, die gute Überlebenswahrscheinlichkeiten haben“, sagte der Mitautor der Leitlinie „Entschei­dungen über die Zuteilung intensivmedizinischer Ressourcen im Kontext der COVID-19-Pandemie – Klinisch-ethische Em­pfehlungen“ dem Deutschen Ärzteblatt.

Die Sorge sei, dass künftig einmal eingeleitete Intensivtherapien nicht mehr beendet würden – auch dann, wenn eine Weiterbehandlung medizinisch-ethisch nicht mehr geboten sei. Zwar werde nur im Triage-Gesetz der Abbruch einer begonnenen intensivmedizinischen Behandlung im Pandemiefall untersagt, erklärte er. Janssens hält es aber für realistisch, dass das indirekt als Grundregel angesehen wird, weil es juristisch jede Einzelfallentscheidung für einen Therapieabbruch auf Intensivstationen angreifbar macht.

Eine weitere Konsequenz für ihn ist, dass bei Triage-Situationen die Entscheidungen statt auf den Intensiv­sta­tionen in der Notaufnahme der Krankenhäuser getroffen werden. Denn nur dort sei die Entscheidung erlaubt, wer zuerst und wie versorgt werden müsse. Allerdings müsse dann anhand von viel weniger Informationen über die Aufnahme von Patienten auf eine Intensivstation entschieden werden.

Auf Intensivstationen hingegen gebe es für die Entscheidungen ein „feingliedriges Raster mit vielfältigen Prognosemöglichkeiten“, sagte Janssens. Denn da könne die Situation eines Patienten über einen längeren Zeitraum beobachtet werden.

So könne etwa ein Schlaganfall auf Intensivstation das Therapieziel verändern. „Die Intensivmedizin lässt differenzierte Bewertungen zu. Das ist dann nicht mehr möglich.“ Fehle eine Regelung für eine Ex-Post-Triage werde das daher am Ende mehr Menschenleben kosten.

Mit Sorge betrachtet Janssens auch die pauschalen Vorwürfe in der aktuellen Diskussion, dass Ärzte Menschen mit Behinderungen diskriminieren würden. „Sicherlich gibt es auch in der Medizin eine Diskri­minierung von Menschen mit Behinderung“, erläuterte Janssens. Das Thema gehöre auf die Agenda und dringend angegan­gen. Aber gerade in der Intensivmedizin sei eine Ungleichbehandlung nicht der Fall.

„Der pauschale Vorwurf schmerzt“, sagte er. Weiterhin betont er, dass er die Sorgen von Menschen mit Behin­derung nachvollziehen kann. „Deshalb setzen wir uns ja auch dafür ein, dass die begrenzt verfügbaren Res­sourcen möglichst optimal genutzt werden und möglichst vielen Menschen geholfen werden kann. Falls Menschen mit Behinderung tatsächlich eine höhere Wahrscheinlichkeit auf einen schwerwiegenden Verlauf haben, werden sie profitieren.“

In der emotional geführten Debatte fürchten Verbände von Menschen mit Behinderung, dass sie im Ernstfall auf Intensivstationen schlechter gestellt werden als andere Patienten. Sie treten Ärzten dabei in Teilen sehr kritisch gegenüber und betrachten das Zufallsprinzip oder die im Triage-Gesetz geltende Regelung, dass der­jenige, der zuerst kommt, das freie Bett erhält, für ethisch vertretbarer als klare medizinische Vorgaben.

Janssens merkte an, dass er die Argumentation schwierig findet. Zum Beispiel hätten Menschen, die auf einen Rollstuhl angewiesen seien, es schwerer überhaupt ins Krankenhaus transportiert zu werden. Das könne bei dem Prinzip „First-come-first-serve“ schon eine Benachteiligung mit sich bringen. Im Kern werde das Verbot einer Ex-Post-Triage mehr Menschenleben kosten – auch das von Menschen mit Behinderung.

„Wir setzen uns dafür ein, die Gefahr pauschaler Einschätzungen der Prognose zu reduzieren, indem wir einen Behandlungsversuch ermöglichen, in dessen Verlauf die Prognose verlässlicher eingeschätzt werden kann. Das ist aber nur möglich, wenn die Ex-Post-Triage nicht ausgeschlossen ist. Insofern setzen sich die Vertretun­gen von Menschen mit Behinderung für eine Regelung ein, die die Wahrscheinlichkeit pauschaler Einschät­zun­gen der Prognose in der Notaufnahme erhöht – das kann nicht im Interesse der Menschen mit Behinde­rung sein“ so Janssens weiter.

Der „Runde Tisch Triage“ warf den Ärzten aus der Anhörung heute in einer Mitteilung vor, diese würden weiter auf eine Ex-Post-Triage drängen und dies lediglich anders – als Therapiezieländerungen – bezeichnen wollen. Der Intensivmediziner Janssens wies dies heute vehement zurück. Diesen Vorschlag habe es nicht gegeben, sagte er dem Deutschen Ärzteblatt. Es sei vielmehr um Abgrenzungsprobleme zwischen Therapiezielände­rungen und Ex-Post-Triage gegangen.

Sigrid Arnade, Spre­cherin der LIGA Selbstvertretung, betonte, sie erfülle es „mit Entsetzen, mit welcher Vehe­menz und Geschichtsvergessenheit“ Ärzte bei der Anhörung dafür gekämpft hätten, eigenmächtig über Leben und Tod bestimmen zu dürfen und gleich­zei­tig die Garantie einfordern würden, niemals strafrechtliche Konsequenzen fürchten zu müssen.

Das BMG ließ Fragen des Deutschen Ärzteblattes dazu, ob das „First-come-first-serve“-Prinzip oder ein Los­ver­fahren ethischer sind als medizinische Entscheidungen über einen Behandlungserfolg, bisher unbeant­wortet. Auch zu den juristischen Problemen, die die Neuregelungen bedeuten könnten, äußerte sich das Ministerium nicht.

Der Gesetzentwurf soll in der zweiten Augusthälfte vom Kabinett verabschiedet und nach dem anschließen­den parlamentarischen Verfahren noch in diesem Jahr vom Bundestag beschlossen werden.


/dpa, Bodo Schackow

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