Thrombosen nach COVID-19-Impfung: Theorie zur Pathogenese, Testung und Therapie

Deutsches Ärzteblatt vom 19.03.2021

Es gibt eine mögliche Erklärung zur Pathogenese sowie aktualisierte Empfehlungen zu Diagnos­tik und Therapie der seltenen Thrombosen, die im zeitlichen Zusammenhang mit der COVID-19 Impfung von Astrazeneca aufgetreten sind. Die Hypothesen stammen von Forschern aus Greifswald, Wien und Graz und postulieren ein ähnlich krankhaftes Immungeschehen wie es bereits früher anhand eines ver­gleichbaren Krankheitsbildes, der heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT), beschrieben worden ist.

Die Hypothese lautet, dass es infolge der inflammatorischen Reaktion auf das Impfantigen – oder aber auf die Vektorkomponenten oder auf andere Trigger, das ist derzeit noch offen – zu einer Antikörperpro­duktion gegen Thrombozytenantigene kommen kann.

Diese Antikörper induzieren über den sogenannten Fcγ-IIa-Rezeptor eine extrem starke Thrombozyten­aktivierung. Das geschieht abhängig oder unabhängig von Heparingaben, verläuft aber ganz analog zur (HIT) (siehe Kasten).

Diesen Mechanismus bezeichnen die Forscher als HIT-Mimicry. Er konnte bei vier Patienten mit einer Sinus-/Hirnvenenthrombose nach Impfung mit dem AstraZeneca COVID-19 Vakzin im Labor in Greifswald nachgewiesen werden. Die Befunde ähneln auch im zeitlichen Verlauf der klassischen HIT: die Antikör­per treten 4 bis 16 Tage nach der Impfung auf. Deren genaue Charakterisierung ist in einer Publikation geplant, die derzeit in Arbeit ist.

Einschlägige Informationen dazu finden Ärzte ab jetzt auf der Homepage der Gesellschaft für Thrombo­se- und Hämostaseforschung (GTH). Eine der wichtigsten Schlussfolgerungen aus den gewonnenen Er­kenntnissen dürfte sein, dass im Falle bestätigter positiver Testung empfohlen wird, auf eine weitere Antikoagulation mit Heparinen zu verzichten.

Die Mammutanstrengung der Gerinnungsforscher in der vergangenen Woche konnte gelingen, weil per Eilboten die Blutproben von Betroffenen nach Greifswald transportiert worden waren und weil in der dortigen Abteilung für Transfusionsmedizin am Institut für Immunologie und Transfusionsmedizin große Expertise in der Hämostaseforschung versammelt ist.

„Aber ohne die exzellente und maßgebliche Koordination des Paul-Ehrlich-Instituts wäre dies völlig un­denkbar gewesen“, hob Andreas Greinacher, Leiter der Greifswalder Abteilung, bei einer aktuellen Presse­konferenz seiner Universität heute die Rolle des PEI hervor.

Der postulierte Pathomechanismus schließt nicht aus, dass den Sinus-/Hirnvenenthrombosen nach Im­pfung mit dem Astrazeneca COVID-19-Vakzin auch andere Ursachen zugrunde liegen.

Aber bei allen bisher untersuchten Fällen ähnelten sich die Abläufe doch so, dass man es jetzt für ge­rechtfertigt halte, daraus Empfehlungen und Handlungsanweisungen über die GTH zur Verfügung zu stellen, so Greinacher. Da zudem nicht klar ist, welche Impf- oder Trägerkomponenten das Geschehen auslösen könnten, lassen sich die Reaktionen prinzipiell nicht auf einen einzelnen Impfstoff begrenzen.

In Greifswald wurden von vier Patienten nach einer Astrazeneca-Impfung die Blutproben intensiv unter­sucht. An drei anderen fanden bestätigende Tests statt. Weitere zwei, von denen klinische Informationen vorliegen, sollen ebenfalls näher überprüft werden. Somit hat man derzeit 9 Fälle unter die Lupe ge­nommen.

„Es können bald mehr sein“, sagte der Thromboseexperte. Mehrere Hundert Geimpfte ohne einschlägige Komplikationen und etwa 3.500 Personen aus der Normalbevölkerung bildeten die Negativkontrollen. Obwohl Greinacher nicht ganz exakt sagen konnte, wie sich das untersuchte Kollektiv der Erkrankten zusammensetzte, waren es doch überwiegend Frauen der kritischen Alterskohorte und ein Mann.

Nun dürfe jedoch keine Testpanik ausbrechen, warnte der Gerinnungsexperte. Es bringe keine erhöhte Sicherheit, Geimpfte in irgendeiner Form prophylaktisch zu testen. Erst müssten zuerst charakteristische klinische Symptome vorliegen. Das leichte Unwohlsein wenige Tage nach der Impfung zähle nicht dazu.

Träten jedoch typische Zeichen einer tiefen Bein- oder Sinusvenenthrombose in den Tagen 5 bis 15 nach der Impfung auf, sollten Betroffene und Ärzte hellhörig sein. „Wir wissen von der HIT, dass dies ein sehr typisches Zeitfenster für das Auftreten des Krankheitsbildes ist“, so Greinacher. Obwohl man sich auf­grund der wenigen Fälle naturgemäß nicht sicher sein könne, passte doch die klinische Symptomatik genau ins Bild.

Zur Abklärung werden dann ein Blutbild mit Bestimmung der Thrombozytenzahl, Blutausstrich, D-Dime­re und eventuell einschlägige bildgebende Verfahren empfohlen. Findet sich eine Thrombozytopenie und/oder der Nachweis einer Thrombose, sollte laut aktualisierter Empfehlung der Fachgesellschaft un­abhängig von einer vorherigen Heparinexposition eine Testung auf heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT) erfolgen, die auf dem Nachweis von Antikörpern gegen den Komplex aus Plättchenfaktor 4 (PF4) und Heparin beruht.

Auch sollte auf Heparine zur Gerinnungshemmung verzichtet und auf alternative, HIT-kompatible Präpa­rate ausgewichen werden, bis eine (autoimmune) HIT ausgeschlossen ist – dies ausdrücklich unter der Bedingung, dass die klinische Situation, Verfügbarkeit und Erfahrung es zuließen. Ausgeschlossen ist sie erst dann, wenn der funktionelle Bestätigungstest (beispielsweise HIPA) negativ ausfällt.

Wie bei der klassischen HIT kann sehr wahrscheinlich auch bei Patienten mit gesicherter autoimmuner HIT und kritischen Thrombosen der prothrombotische Pathomechanismus durch die Gabe von hochdo­sier­ten intravenösen Immunglobulinen (IVIG, zum Beispiel in einer Dosierung von 1 g/kg Körpergewicht pro Tag an zwei aufeinanderfolgenden Tagen) unterbrochen werden.

Bei der Frage, ob denn angesichts der postulierten Pathomechanismen tatsächlich ein Risikozusammen­hang zwischen COVID-19-Impfung und der beschriebenen Gerinnungspathologie bestehe, verwies der Experte auf die Differenzierung zwischen der Inzidenz und der Pathogenese einer Komplikation.

Die Behörden hätten festgehalten, dass keine überzufällige Häufung im Vergleich zu dem Vorkommen in der Normalbevölkerung zu erkennen sei. Die Bemühungen seiner Arbeitsgruppe hätten darauf abgezielt, für eine nach wie vor extrem seltene Konstellation das Krankheitsgeschehen aufzuklären und hier wichtige Fingerzeige für eine angemessene Diagnostik und Therapie zu geben.

Greinacher warnte vor möglichen Überreaktionen. Die Testung – und erst Recht jedwede Therapie – mache angesichts der Verläufe nur Sinn, wenn bereits eine thrombotische Symptomatik vorliege.

Nicht zuletzt mahnt die GTH-Empfehlung, unabhängig von einer Testung auf PF4/Heparin-Antikörper auch alternative Ursachen einer Thrombozytopenie und/oder Thrombose abzuklären. Hierzu zählen beispielsweise die thrombotische Mikroangiopathie (iTTP, aHUS), das Antiphospholipidsyndrom, die paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie und maligne (hämatologische) Grunderkrankungen. © mls/nec/aerzteblatt.de


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