SARS-CoV-2: Britische Erfahrungen mit der Impfkomplikation VITT

Deutsches Ärzteblatt vom Freitag, 13. August 2021

Die Impfstoff-induzierte thrombotische Thrombozytopenie (VITT), zu der es nach der Gabe von Vektor-basierten Impfstoffen (in der Regel AZD1222 von Astrazeneca) bei zuvor kerngesunden zumeist jüngeren Menschen kommen kann, ist eine seltene Impfstoffkomplikation geblieben.

Britische Mediziner stellen im New England Journal of Medicine (2021; DOI: 10.1056/NEJMoa2109908) die Daten von 220 Patienten vor, von denen 49 gestorben sind.

Wenige Wochen nach der Zulassung von AZD1222 berichteten Ärzte aus mehreren Ländern über junge Menschen, die wenige Tage nach der Impfung an Thrombosen in den Hirnvenen oder an anderen unge­wöhn­lichen Stellen erkrankt waren. Bei den Patienten war es außerdem zu einem Abfall der Thrombo­zyten und einem Anstieg des D-Dimers gekommen. Der Wert zeigt an, dass der Körper versucht, die Blut­gerinnsel aufzulösen, was allerdings in der Regel nicht gelang. Viele Patienten starben nach wenigen Tagen an den Folgen der ausgedehnten Thrombosierungen in Arterien und Venen.

Die Pathogenese der Komplikation wurde relativ schnell entschlüsselt. Ein Team um Prof. Andreas Greinacher von der Universität Greifswald erkannte Parallelen zur Heparin-induzierten Thrombozyto­penie (HIT), bei der hohe Antikörpertiter gegen den Plättchenfaktor (PF4) zu einer Aktivierung der Throm­bo­zyten führen, die Auslöser der Thrombosen sind und dabei verbraucht werden. Auslöser der HIT ist in der Regel eine vorausgegangene Behandlung mit Heparin.

Es wurde schnell entdeckt, dass auch die Personen, die nach der Impfung die lebensgefährliche throm­botische Thrombozytopenie entwickelten, PF4-Antikörper im Blut hatten, obwohl sie nicht mit Heparin behandelt wurden. Es wird vermutet, dass ein Bestandteil von Vektor-basierten Impfstoffen ähnlich wie Heparin die Bildung der PF4-Antikörper anstößt. Welcher Bestandteil dies ist, ist weiterhin unbekannt.

Die Komplikationen treten in der Regel nur nach der Impfung mit AZD1222 von Astrazeneca auf. Verein­zelte Fälle wurden auch nach der Gabe des Impfstoffes von Janssen beobachtet, der ebenfalls ein Adeno­virus nutzt, um die Gene für die Produktion des Spikeproteins in die Muskelzellen zu transportieren.

Die VITT hat in einigen Ländern wie Deutschland dazu geführt, dass AZD1222 nur noch bei älteren Personen verwendet wird, andere Länder wie Dänemark verwenden ihn gar nicht mehr. In Großbritannien wird er nur bei Personen unter 30 Jahren gemieden. Dort sind bis zum 6. Juni insgesamt 294 Verdachts­fälle aufgetreten, die ein Expertenteam von Hämatologen um Sue Pavord vom John Radcliffe Hospital in Oxford bewertet hat.

In 170 Fällen waren alle 5 Diagnosekriterien der VITT erfüllt. Dies waren 1. ein Beginn der Symptome 5 bis 30 Tage nach der Impfung, 2. der Nachweis von Thrombosen, 3. eine Thrombozytopenie (Thrombo­zytenzahl <150.000 pro mm3), 4. ein erhöhter D-Dimer (>4.000 FEU) und 5. der Nachweis von Antikör­pern gegen PF4. Weitere 50 Patienten erfüllten die Kriterien nur teilweise. Sie wurden aufgrund des Gesamt­bildes als wahrscheinliche VITT eingestuft. Insgesamt gehen die Experten demnach von 220 Fällen aus.

Die VITT waren nicht nur bei jüngeren Menschen aufgetreten. Die Bandbreite reicht von 18 bis 79 Jahren. Pavord schätzt die Inzidenz bei Menschen unter 50 Jahren auf 1:50.000, bei den älteren betrage sie min­des­tens 1:100.000. Treffen kann es offenbar jeden Menschen.

Insgesamt 41 % hatten keine Vorerkrankungen, bei den anderen wurde keine ungewöhnliche Häufung etwa von Autoimmunerkrankungen gefunden. 6 % der Betroffenen hatten hormonelle Kontrazeptiva eingenommen oder eine Hormonersatztherapie betrieben. Keiner hatte in den 3 Monaten vor der VITT Heparin erhalten, das damit als Auslöser wegfällt. Insgesamt 104 Patienten hatten gar keine Medikamen­te eingenommen.

Die Thrombosen traten keineswegs nur in den Hirnvenen auf, die bei der Hälfte der Patienten (50 %) betroffen waren. An 2. Stelle folgten tiefe Thrombosen in den Beinvenen, teilweise mit Lungenembolien (37 %), dann Thrombosen in den Venen der Eingeweide (Pfortader oder splanchnische Venen). Auch arterielle Thrombosen in Armen und Beinen oder in Hirngefäßen oder Koronarien wurden beobachtet. Bei vielen Patienten waren gleich mehrere Gefäßregionen betroffen.

Die Gesamtmortalität betrug 22 %, was deutlich geringer ist als in den ersten Berichten, als etwa die Hälfte der Betroffenen verstarb. Die wichtigsten Risikofaktoren für einen tödlichen Ausgang waren eine zerebrale Sinusvenenthrombose (Odds Ratio 2,7), ein Abfall der Thrombozytenzahl (Odds Ratio 1,7 für jede 50 prozentige Abnahme der Thrombozytenzahl), ein Anstieg des D-Dimers (Odds Ratio 1,2 für jeden Anstieg um 10.000 FEU) und ein Abfall des Fibrinogens (Odds Ratio 1,7 für jeden 50 prozentigen Abfall).

Die Verbesserung der Prognose dürfte damit zusammenhängen, dass die Pathogenese erkannt wurde. Die meisten Patienten werden seither mit intravenösen Immunglobulinen behandelt, der Standardtherapie der HIT. Häufig wird die Behandlung mit Steroiden kombiniert, vor allem bei Patienten mit sehr niedrigen Thrombozytenwerten.

Gute Erfahrungen haben die britischen Mediziner mit einem Plasmaaustausch gemacht: Von 17 behan­delten Patienten überlebten 15. Die beiden Todesfälle waren vermutlich auf intrazerebrale Blutungen zurückzuführen (infolge des Staus durch die Hirnvenenthrombosen). Die meisten Patienten wurden mit Antikoagulanzien behandelt. Vor der Kenntnis der Pathogenese wurde auch Heparin eingesetzt, ohne dass dies einem Patienten geschadet habe, wie Pavord bemerkt. Inzwischen werden jedoch vorsichts­halber immer andere Antikoagulanzien eingesetzt.


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