Immunsuppressivum Rituximab erhöht Sterberisiko bei COVID-19 deutlich

Deutsches Ärzteblatt vom Mittwoch, 17.11.2021


Patienten, die wegen einer Autoimmunerkrankung oder Krebs mit dem Immunsuppressivum Rituximab behandelt werden, haben im Fall einer Hospitalisierung wegen COVID-19 ein deutlich erhöh­tes Sterberisiko. Die meisten anderen Immunsuppressiva haben nach der Analyse einer US-Datenbank in Lancet Rheumatology (2021; DOI: 10.1016/S2665-9913(21)00325-8) keinen Einfluss auf den Verlauf der Erkrankung, einige könnten sogar eine protektive Wirkung entfalten.

Rituximab zerstört B-Zellen, die im Immunsystem für die Bildung von Antikörpern zuständig sind. Der Wirkstoff hat sich in der Behandlung von malignen Lymphomen, die aus B-Zellen bestehen, bewährt. Seit einigen Jahren wird Rituximab zunehmend auch bei Autoimmunerkrankungen eingesetzt, da es auch die B-Zellen vernichtet, die Autoantikörper bilden.

Zu den bekannten Nebenwirkungen von Rituximab gehört ein erhöhtes Risiko auf Infektionskrankheiten: Den Patienten fehlen auch die B-Zellen, die Antikörper gegen Viren und andere Krankheitserreger bilden.

Dieser Nachteil macht sich jetzt auch während der aktuellen Pandemie bemerkbar. Rituximab erhöht zwar nicht das Ansteckungsrisiko mit SARS-CoV-2, bei einer Erkrankung an COVID-19 muss aber mit schweren Verläufen gerechnet werden. Dies zeigt jetzt eine Auswertung der „National COVID Cohort Collaborative“ (N3C), die die Daten von 231.830 Patienten gesammelt hat, die vor dem 11. Juni 2021 in den USA wegen COVID-19 im Krankenhaus behandelt wurden.

Darunter waren 186 Patienten, die wegen einer Krebserkrankung mit Rituximab behandelt wurden. Wei­te­re 132 Patienten hatten Rituximab zur Behandlung von rheumatologischen Autoimmunerkrankungen erhalten. Rituximab ist hier ein Reservemedikament, das beim Versagen anderer Immunsuppressiva ein­gesetzt wird.

In beiden Gruppen war das Sterberisiko in der Klinik erhöht. Ein Team um Caleb Alexander von der Bloomberg School of Public Health in Baltimore ermittelt in einer Propensity Score-Analyse ein um 72 % erhöhtes Risiko für die Patienten, die Rituximab zur Behandlung von Autoimmunerkrankungen erhalten hatten (Hazard Ratio 1,72; 1,10 bis 2,69). Bei einem Einsatz von Rituximab in der Krebstherapie war das Sterberisiko in der Klinik sogar mehr als doppelt so hoch wie in einer Vergleichsgruppe von COVID-19-Patienten, die keine Immunsuppressiva erhalten hatten (Hazard Ratio 2,57; 1,86-3,56).

Neben Rituximab könnten auch Anthracycline, die als Zytostatika in der Chemotherapie von Krebserkran­kungen eingesetzt werden, das Sterberisiko erhöhen. Die Hazard Ratio von 1,51 verfehlte mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,99 bis 2,31 nur knapp das Signifikanzniveau. Für die übrigen Immunsuppres­siva, darunter Checkpointinhibitoren, Cyclophosphamid und andere Krebsmedikamente wurde nur eine Tendenz zu einem leicht erhöhten Sterberisiko gefunden.

Andere Immunsuppressiva, wie Interleukininhibitoren, Azathioprin oder Kinaseinhibitoren waren mit einem tendenziell verminderten Sterberisiko an COVID-19 verbunden. Für JAK-Inhibitoren war die Asso­ziation sogar signifikant. Das Sterberisiko war um 58 % vermindert (Hazard Ratio 0,42; 0,24-0,73). Diese Erfahrung passt zu den Ergebnissen klinischer Studien, in denen die JAK-Inhibitoren Baricitinib und To­fac­itinib den Verlauf der Erkrankung günstig beeinflusst haben.

Für Patienten, die mit Rituximab behandelt werden, kann eine Infektion mit SARS-CoV-2 schnell zu einem tödlichen Risiko werden. Der Editorialist David Liew von der Universität Melbourne rät zu einer Behandlung mit den inzwischen auch in Deutschland zugelassenen Antikörperpräparaten, die dem Im­mun­system die fehlenden Antikörper zur Verfügung stellen, eventuell sei auch eine prophylaktische Gabe zu erwägen.

Die Fachinformationen von Rituximab empfehlen bereits jetzt, den Impfschutz der Patienten vor Beginn einer Behandlung zu aktualisieren. Hierzu sollte heute auch eine Impfung gegen SARS-CoV-2 gehören, schreibt Liew.


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