top of page

COVID-19: WHO rät von zwei Antikörperpräparaten ab, Indikation von Remdesivir und Baricitinib erweit

Deutsches Ärzteblatt vom Freitag, 16.9.2022


Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat ihre Empfehlung zum Einsatz der Antikörper-Präparate Sotrovimab und Casirivimab-Imdevimab bei COVID-19 zurückgezogen. Die Indikation von Remdesivir wurde auf schwere Erkrankungen, nicht aber auf kritische Erkrankungen ausgeweitet.

Der JAK-Inhibitor Baricitinib darf jetzt auch in Kombination mit IL 6-Blockern und Dexamethason eingesetzt werden. Die neue 12. Version der „lebenden Leitlinie“ zur Behandlung von COVID-19 wurde im British Medical Journal (2020; 10.1136/bmj.m3379) veröffentlicht.

Schon zu Beginn der Omikron-Welle wurde erkannt, dass sich die neue Variante von SARS-CoV-2 dem Zugriff von einigen Antikörper-Präparaten entzieht. Dies hat sich mit dem Auftreten der Subvarianten weiter verstärkt. Die Präparate sind anfällig für einen Wirkungsverlust, weil sie aus monoklonalen Antikörpern bestehen, die alle an derselben Stelle der Virusoberfläche, also in der Regel dem Spike-Protein binden.

Wenn Mutationen die Oberfläche an dieser Stelle verändern, können die Antikörper ihre neutralisierende Wirkung komplett verlieren. Bei den derzeit kursierenden Varianten BA.4 und BA.5 sind vor allem Sotrovimab, Tixagevimab und Casirivimab betroffen. In-vitro-Tests eines internationalen Teams um Yoshihiro Kawaoka von der Universität Tokio konnte mit diesen Antikörpern selbst bei einer Konzentration von 10.000 ng/ml keine neutralisierende Wirkung mehr beobachten (NEJM 2022; 387: 468-470).

Klinische Studien über die Erfolgschancen einer Behandlung mit diesen Antikörpern bei den neuen Varianten sind zwar bisher nicht durchgeführt worden. Die „WHO Guideline Development Group“ um François Lamontagne von der Université de Sherbrooke in Québec/Kanada und Dr. Miriam Stegemann von der Berliner Charité sieht jedoch für Sotrovimab (Xevudy) und der Kombination aus Casirivimab und Imdevimab (Ronapreve) keine Evidenz mehr für einen weiteren Einsatz.

Die in Deutschland außerdem zugelassenen Antikörper Regdanvimab (Regkirona) und Tixagevimab/Cilgavimab (Evusheld) werden nicht bewertet. Sie wurden allerdings bisher auch nicht von der WHO empfohlen.

Das Verdikt der WHO bedeutet nicht, dass Antikörper-Präparate per se nicht mehr zur Behandlung von COVID-19 eingesetzt werden sollten. Die Entwicklung schreitet nach Auskunft von Kovilen Sawmynaden der Firma Lifearc aus London, die neue Antikörper entwickelt, zügig voran.

Die nächste Generation werde wahrscheinlich mit verbesserter Breite (einschließlich der neueren Omikron-Unterlinien), Potenz (Reduzierung der zu verabreichenden Menge) und Löslichkeit (Verabreichung über eine Injektion statt über einen Tropf) die Behandlung vereinfachen und verbessern, erklärte der Experte gegenüber dem britischen Science Media Center.

Die WHO besteht weiterhin auf dem Nachweis einer Wirksamkeit in klinischen Studien. Positive Ergebnisse aus Labortests werden nicht als ausreichend bezeichnet, während negative Ergebnisse in den Neutralisationstests das Ende einer Empfehlung bedeuten können.

Die zweite wichtige Änderung in den Empfehlungen betrifft das Virostatikum Remdesivir. Es ist nicht von den Mutationen auf der Virusoberfläche betroffen, da seine Wirkung auf der Störung der Replikation der Viren in der Zelle beruht. Auch dort kann es durch Mutationen zu einer Resistenz kommen. Diese haben sich aber bisher nicht ausgebreitet (was sich bei einem breiteren Einsatz natürlich ändern könnte).

Remdesivir war ursprünglich für die Behandlung der Hepatitis C entwickelt worden. Seine Wirksamkeit bei COVID-19 war anfangs von der WHO als nicht sicher belegt eingestuft worden. Dies hat sich in den letzten Monaten geändert. Die WHO rät bereits seit der 10. Version der Leitlinie zum Einsatz bei leichten Erkrankungen. Die Empfehlung wird jetzt auf Patienten mit schweren Erkrankungen ausgeweitet. Grundlage sind die Ergebnisse aus 5 randomisierten Studien mit 7.643 Patienten.

Dort war es bei Patienten mit schwerem COVID-19 zu einem Rückgang der Mortalität (Odds Ratio 0,89; 95-%-Konfidenzintervall 0,78 bis 1,02) gekommen mit einem absoluten Unterschied von 13 weniger Todesfällen auf 1.000 Patienten. Remdesivir hat auch die Notwendigkeit einer mechanischen Beatmung gesenkt (Odds Ratio 0,87; 0,77-0,99; absoluter Unterschied 14 weniger pro 1.000 Patienten). Ein Einfluss auf die Zeit bis zur Symptomverbesserung war dagegen nicht sicher nachweisbar. Die WHO-Gruppe hält sich bei der Empfehlung zurück, da noch nicht alle Fragen zur Sicherheit geklärt sind. Der Empfehlungsrad ist niedrig („weak or conditional recommendation“).

Bei Patienten im kritischen Zustand (Betatmung auf Intensivstation) wird von Remdesivir abgeraten. Grund sind die Ergebnisse aus denselben Studien, in denen es unter der Behandlung mit Remdesivir zu tendenziell mehr Todesfällen gekommen war. Die Odds Ratio von 1,15 war mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,89 bis 1,51 jedoch nicht signifikant.

Die dritte Änderung der Empfehlungen betrifft den JAK-Inhibitor Baricitinib, der bereits in früheren Versionen der Leitlinie für Patienten mit schweren oder kritischen Erkrankungen empfohlen wurde, allerdings nur als Alternative zu den IL-6-Rezeptorblockern Tocilizumab oder Sarilumab. Die im März veröffentlichten Ergebnisse der RECOVERY-Studie hatten jedoch gezeigt, dass Baricitinib auch in Kombination mit Tocilizumab oder Sarilumab (natürlich nur eines der beiden Mittel) eingesetzt werden kann.

Für alle Patienten mit schweren und kritischen Erkrankungen wird auch eine Behandlung mit Dexamethason empfohlen. Die Patienten erhalten damit gleich 3 Wirkstoffe, die das Immunsystem hemmen, was Fragen der Sicherheit aufwirft. Bei Patienten mit Leukopenie oder eingeschränkter Nieren- oder Leberfunktion können deshalb Dosisanpassungen notwendig werden, heißt es in der Empfehlung.



0 Ansichten0 Kommentare
Beitrag: Blog2_Post
bottom of page