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COVID-19: WHO empfiehlt Molnupiravir für Infizierte mit hohem Erkrankungsrisiko

Deutsches Ärzteblatt vom Donnerstag, 3.3.2022


Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat das orale Virustatikum Molnupiravir auf die Liste der empfohlenen Wirkstoffe bei COVID-19 gesetzt. Die Verordnung sollte laut dem aktuellen Update einer lebenden Leitlinie im Britischen Ärzteblatt (BMJ 2020; DOI: 10.1136/bmj.m3379) jedoch auf Patienten mit nicht-schweren Erkrankungen beschränkt werden, die das „höchste Risiko“ einer Hospitalisierung haben. Schwangere und Kinder sollten niemals mit der teratogenen und potenziell karzinogenen Substanz behandelt werden.

Das Virustatikum Molnupiravir kann die Replikation von RNA-Viren unterbrechen, weil sein aktiver Metabolit EIDD-1931 von der RNA-Polymerase als falscher Baustein verwendet wird. Das Tautomer EIDD-1931 kann sowohl Cytidin als auch Uridin ersetzen. Dies führt unweigerlich zu Kopierfehlern, die die Produktion von intakten Viren verhindert.

Die Mutagenität bleibt jedoch nicht auf die Viren beschränkt. In-vitro-Studien und Tierexperimente haben auf eine mögliche Karzinogenität hingewiesen. In der Schwangerschaft ist Molnupiravir vermut­lich teratogen und bei Kindern könnte es die Wachstumsfugen in den Knochen schädigen. Der Einsatz von Molnupiravir muss deshalb gegen die potenziellen Risiken von Krebs, Fruchtschäden und Wachs­tumsschäden abgewogen werden.

Für junge gesunde Menschen, bei Kindern und in Schwangerschaft und Stillzeit kommt Molnupiravir für die Autoren der WHO-Empfehlungen deshalb nicht infrage. Frauen im gebärfähigen Alter müssten über das Risiko von Fehlbildungen aufgeklärt werden. Sinnvoll sei der Einsatz von Molnupiravir nur für Personen, die ein deutlich erhöhtes Risiko auf eine Hospitalisierung haben. Dazu zählen laut den Empfehlungen ältere nichtgeimpfte Personen sowie Personen mit einer Schwäche des Immunsystems oder mit chronischen Krankheiten.

Der Einsatz von Molnupiravir ist vermutlich nur zu Beginn der Erkrankung sinnvoll, wenn die Virusre­plikation im Vordergrund steht. An den klinischen Studien haben nur Personen teilgenommen, deren Krankheitsbeginn nicht länger als 5 Tage zurücklag.

Unter diesen Voraussetzungen ist die Evidenz für die Wirksamkeit von Molnupiravir recht gut. Das WHO-Team hat die Daten aus 6 klinischen Studien ausgewertet, an denen 4.796 Patienten teilnahmen.

Die Behandlung mit Molnupiravir verringerte das Risiko auf eine Krankenhauseinweisung um 46 %. Die Odds Ratio von 0,54 war mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,30 bis 0,89 signifikant. Sie bedeutet, dass es auf 1.000 Patienten zu 16 weniger Hospitalisierungen kommen könnte.

Die Zeit bis zum Abklingen der Symptome wurde um 3,4 Tage (1,7 bis 4,8) verkürzt. Die Mortalität verminderte sich um 94 % (Odds Ratio 0,06; 0,00 bis 0,40), was 6 weniger Todesfälle pro 1.000 Patien­ten bedeuten könnte, wobei die Evidenz hier (wohl wegen der geringen Zahl der Ereignisse) als schwach eingestuft wird. Dass Molnupiravir die Patienten vor einer maschinellen Beatmung schützt, ist ebenfalls nicht gesichert.

Die Verträglichkeit von Molnupiravir ist gut. Bedenkliche Nebenwirkungen sind in den Studien nicht aufgetreten. Auch Krebserkrankungen wurden nicht beobachtet, was angesichts der kurzen Behand­lungs­zeit auch nicht zu erwarten war. Ein wichtiges Fragezeichen betrifft das längerfristige Krebsrisiko. Es dürfte wegen der geringen Behandlungsdauer gering sein. Abschätzen lässt sich dies jedoch nicht.

Wenn eine Behandlung mit Molnupiravir erwogen wird, sollte sie nach der Empfehlung der WHO-Leitlinie so früh wie möglich begonnen werden.

Eine weitere Änderung betrifft den Einsatz der Antikörper Casirivimab und Imdevimab, den die WHO in einem früheren Update empfohlen hat. Inzwischen ist bekannt, dass die beiden Antikörper Omikron nicht ausreichend neutralisieren. Die WHO rät nur noch zum Einsatz, wenn andere Virusvarianten nachgewiesen wurden.


/golibtolibov, stock.adobe.com

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