COVID-19: SSRI-Antidepressivum Fluvoxamin erneut in Studie im Frühstadium wirksam

Deutsches Ärzteblatt vom Donnerstag, 28. Oktober 2021


Das kostengünstige Antidepressivum Fluvoxamin, das in Laborstudien eine antientzündliche und möglicherweise auch antivirale Wirkung erzielt, hat in einer laufenden Placebo-kontrollierten Phase-3-Studie Patienten mit Anfangssymptomen von COVID-19 häufiger vor einem längeren Beobachtung auf einer Notfallambulanz oder einer Hospitalisierung bewahrt.

Unter den Patienten mit einer hohen Adhärenz wurde laut der Publikation in Lancet Global Health (2021; DOI: 10.1016/S2214-109X(21)00448-4) auch das Sterberisiko gesenkt, während in den anderen sekundä­ren Endpunkten keine eindeutige Wirkung nachweisbar war.

Fluvoxamin gehört zur Gruppe der selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI), die ab Ende der 1980er Jahre zur Behandlung von Depressionen eingeführt wurden. Vor einigen Jahren wurde erkannt, dass SSRI antientzündliche Wirkungen haben. Die Wirkstoffe haben in Laborexperimenten die Freiset­zung von Zytokinen aus Entzündungszellen blockiert. Über eine intrazelluläre Stressreaktion könnte auch die Virusreplikation gehemmt werden. Außerdem ist vorstellbar, dass SSRI die Aufnahme von Serotonin in Thrombozyten hemmen und dadurch eine antithrombozytäre Wirkung erzielen.

Aufgrund der guten Datenlage wurde Fluvoxamin früh zu den Wirkstoffen gezählt, die im Rahmen eines „drug repurpusing“ zur Behandlung von COVID-19 vorgeschlagen wurden. Bereits im November letzten Jahres wurden im Amerikanischen Ärzteblatt (JAMA, 2020; DOI: 10.1001/jama.2020.22760) vielversprech­ende Ergebnisse einer Placebo-kontrollierten Studie vorgestellt.

An 2 US-Zentren waren 152 ambulante Patienten mit leichtem COVID-19 auf eine 15-tägige Behandlung mit 3 Mal täglich 100 mg Fluvoxamin oder Placebo randomisiert worden. Keiner der mit Fluvoxamin be­handelten Patienten entwickelte eine Atemnot oder musste wegen einer Verschlechterung im Kranken­haus behandelt werden gegenüber 6 von 72 Patienten (8,3 %) in der Placebogruppe. Wegen der geringen Fallzahl haben die positiven Ergebnisse nicht zu einer Empfehlung in den Leitlinien geführt.

Dies könnte sich mit den jetzt vorliegenden Zwischenergebnissen der TOGETHER-Studie ändern. Die Placebo-kontrollierte Studie vergleicht derzeit an 11 Zentren in Brasilien die Wirkung von Fluvoxamin und einigen anderen Wirkstoffkandidaten (Ivermectin, Doxazosin, Peginterferon Lambda, Peginterferon Beta) bei Patienten, die seit weniger als 7 Tagen unter grippeartigen Symptomen von COVID-19 leiden, und bei denen aufgrund von Vorerkrankungen oder anderen Risikofaktoren die Gefahr eines schweren Verlaufs besteht.

Gilmar Reis von der Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais in Belo Horizonte und Mitarbeiter stellen jetzt die Ergebnisse zu 1.497 Patienten vor, die auf eine Behandlung mit 2 Mal täglich 100 mg Fluvoxamin oder Placebo randomisiert wurden.

Der primäre Endpunkt war eine Kombination aus dem Besuch einer Notfallaufnahme, wo die Patienten über mindestens 6 Stunden beobachtet wurden, oder aus einer Hospitalisierung. Diese Art der Ver­schlech­­terung trat in der Fluvoxamingruppe bei 79 von 741 Patienten (11 %) auf gegenüber 199 von 756 Patienten (16 %) in der Placebogruppe. Reis ermittelt ein relatives Risiko von 0,68, das mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,52 bis 0,88 signifikant war. Der Unterschied war vor allem auf eine niedrigere Zahl von Patienten zurückzuführen, die auf der Notfallaufnahme beobachtet wurden; 7 Fälle (1 %) gegenüber 36 Fällen (5 %), was ein relatives Risiko von 0,19 (0,08-0,41) ergab.

Der Rückgang der Hospitalisierungen wegen COVID-19, die in der Fluvoxamingruppe bei 75 Patienten (10 %) und in der Placebogruppe bei 97 Patienten (13 %) notwendig wurden, war nicht signifikant (relatives Risiko 0,77; 0,55 bis 1,05). Dies traf auch auf die meisten anderen sekundären Endpunkte zu einschließlich der Todesfälle. Im Fluvoxaminarm starben 17 Patienten (2 %) gegenüber 25 Patienten (3 %) in der Placebogruppe (Odds Ratio 0,68; 0,36-1,27).

Wesentlich günstiger waren die Ergebnisse, wenn nur die Patienten gewertet wurden, die mindestens 80 % der Tabletten eingenommen hatten. Hier starb in der Fluvoxamingruppe nur 1 von 548 Patienten ge­gen­über 12 von 618 Patienten in der Placebogruppe. Dies ergibt eine Odds Ratio von 0,09, die mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,01 bis 0,47 hoch-signifikant ist. Derartige „Per Protokoll“-Analysen sind jedoch fehleranfällig. Es ist denkbar, dass viele Patienten, denen es schlechter ging, vor ihrem Tod nicht mehr regelmäßig die Tabletten eingenommen hatten und deshalb in der „Per Protokoll“-Analyse nicht berücksichtigt wurden.

Es bleibt deshalb abzuwarten, wie die Fachgremien die Ergebnisse der Studie beurteilen werden. Die Pharmakologin Penny Ward vom King’s College London zählt gegenüber dem Londoner Science Media Centre den weichen Endpunkt einer Beobachtung auf der Notfallaufnahme zu den Schwächen der Studie. Da geimpfte Menschen von der Teilnahme an der Studie ausgeschlossen waren, sei zudem unklar, ob die Behandlung für diese Personen einen Nutzen hätte.

Ein unbestreitbarer Vorteil von Fluvoxamin sind die niedrigen Behandlungskosten von unter 20 Euro für eine 10-tägige Behandlung. Fluvoxamin käme demnach vor allem für Länder infrage, die sich die teuren Antikörperpräparate nicht leisten können oder in denen die Infrastruktur für eine mehrmals tägliche In­fu­sion von Remdesivir fehlt.


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