COVID-19: Sauerstoffgabe in Bauchlagerung kann häufig Intubation vermeiden

Deutsches Ärzteblatt vom Dienstag, 24. August 2021


Eine Bauchlagerung des Patienten, die bei der mechanischen Beatmung bereits Standard ist, hat sich in einer Metastudie aus 6 Ländern auch bei der High-Flow-Sauerstofftherapie als vorteilhaft erwiesen. Die Behandlung kann nach den jetzt in Lancet Respiratory Medicine (2021; DOI: 10.1016/S2213-2600(21)00356-8) vorgestellten Ergebnissen häufig eine Intubation und den Tod von Patienten mit COVID-19 verhindern.

Auf den meisten Intensivstationen erfolgt die mechanische Beatmung, soweit der Zustand des Patienten dies erlaubt, in Bauchlagerung. Pulmologen führen die guten Ergebnisse auf die bessere Durchlüftung der dorsalen Lungenbereiche zurück, die anatomisch bedingt über mehr Lungenbläschen verfügen sollen als die ventralen Bereiche. Auch die Durchblutung der Lungen und die Tätigkeit des Zwerchfells sollen in Bauchlage effektiver sein. Last but not least erleichtert die Bauchlagerung das Abfließen der Atemwegs­sekrete. Diese günstigen Auswirkungen legen es nahe, die Bauchlagerung auch bei Patienten zu erproben, die noch nicht künstlich beatmet werden müssen. Die Behandlung ist hier anspruchsvoller, da die Patienten bei Bewusstsein sind und für die Behandlung motiviert werden müssen, was möglicherweise einen höheren Personaleinsatz erfordert.

Im April letzten Jahres, auf dem Höhepunkt der ersten Coronawelle, haben sich Mediziner aus Frankreich, Irland, Kanada, Spanien und den USA entschlossen, die Bauchlagerung von hypoxämischen Patienten mit COVID-19 zu erproben. In allen 5 Ländern wurden randomisierte Studien organisiert, in denen Patienten, die eine High-Flow-Sauerstofftherapie benötigten, auf eine Bauch- oder Rückenlagerung randomisiert wurden. Im August schlossen sich auch Mediziner aus Mexiko dem Projekt an. Alle Länder führten ihre eigenen randomisierten Studien durch. Die Mediziner einigten sich jedoch auf gemeinsame Einschluss­kriterien.

Bei den Patienten musste der sogenannte Horovitz-Quotient aus dem arteriellen Sauerstoffpartialdruck (SpO2) und der inspiratorischen Sauerstoffkonzentration (FiO2) auf 315 oder weniger abgefallen sein (was einem Verhältnis des arteriellen Sauerstoffpartialdrucks PaO2 zu FiO2 von 300 mmHg oder weniger entspricht).

Auch der primäre Endpunkt der Studie war gleich: Er bestand aus dem Anteil der Patienten, die innerhalb von 28 Tagen nach Aufnahme intubiert werden mussten oder verstarben. Ein Team um Jie Li von der Rush University in Chicago hat die Ergebnisse der 6 Studien jetzt in einer Metastudie zusammengefasst. Bis zum 26. Januar 2021 wurden 1.126 Patienten in die Studien aufgenommen und auf eine Bauch- oder Rückenlagerung randomisiert.

Wie Li berichtet, trat der Endpunkt bei 223 von 564 Patienten (40 %) auf, die die High-Flow-Sauerstoff­thera­pie in Bauchlage erhalten hatten, gegenüber 257 von 557 Patienten (46 %) in der Standardversor­gung. Das relative Risiko von 0,86 war mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,75 bis 0,98 signifikant. Die Hazard Ratio für die Intubation betrug 0,75 (0,62 bis 0,91) und das relative Sterberisiko 0,87 (0,68 bis 1,11). Lo ermittelt eine „Number Needed to Treat“ von 15 (8 bis 156), die in Bauch- statt in Rücken­lage­rung mit Sauerstoff versorgt werden müssen, um einen Patienten vor einem ungünstigen Ausgang zu bewahren, was eine hohe klinische Relevanz anzeigt. Nachteile hatte die Bauchlagerung offenbar nicht. Die Häufigkeit von Hautschädigungen, Erbrechen und Dislokation der zentralen oder arteriellen Infusionszugänge unterschied sich zwischen den beiden Gruppen nicht.

Da die Studie nicht verblindet werden konnte, lassen sich Verzerrungen nicht ganz ausschließen, etwa durch eine schnellere Entscheidung zur Intubation bei Patienten in der als ineffektiver eingestuften Rücken­lagerung. Die Ergebnisse sind auf den zweiten Blick nicht so eindeutig.

Ein Fragilitätsindex von 5 zeigt an, dass die Ergebnisse nicht mehr signifikant ausgefallen wären, wenn es in der Kontrollgruppe bei 5 weniger Patienten zum Therapieversagen gekommen wäre. © rme/aerzteblatt.de


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