COVID-19: Pneumologen raten nach Negativstudien weiter von inhalativen Steroiden ab

Deutsches Ärzteblatt vom Mittwoch, 1.12.2021


Die Hoffnung, einen schweren Verlauf von COVID-19 durch eine früh­zeitige Behandlung mit inhalativen Steroiden zu verhindern, hat sich in 2 aktuellen placebokontrollier­ten Studien nicht erfüllt. Pneumologen raten deshalb in einer Stellungnahme weiterhin von einer „Off label“-Behandlung ab, die zeitweise auch in Deutschland populär war.

Steroide gehören aufgrund der Ergebnisse der RECOVERY-Studie seit Mitte des letzten Jahres im Kran­ken­haus zur Standardbehandlung von schweren COVID-19-Erkrankungen. Die Immunsuppressiva dämp­fen die heftige und für den Körper schädliche Entzündungsreaktion, zu der es bei schweren Verläufen kommen kann.

2 offene Studien (STOIC und PRINCIPLE) hatten Anfang diesen Jahres darauf hingedeutet, dass inhalative Steroide, wie sie zur Behandlung von Atemwegserkrankungen (Asthma und COPD) eingesetzt werden, auch Patienten in der Frühphase von COVID-19 vor einer Verschlechterung schützen könnten. Obwohl die Fachgesellschaften vor einer voreiligen Behandlung abgeraten hatten, stieg innerhalb weniger Wochen die Nachfrage nach Dosierinhalatoren stark an. In Österreich kam es zeitweise sogar zu Versorgungs­engpässen.

Inzwischen liegen erste Ergebnisse aus 2 placebokontrollierten Studien vor, die die früheren Ergebnisse nicht bestätigen. Die kanadische CONTAIN-Studie hatte 203 Erwachsene ab 18 Jahren, die leichte COVID-19-Symptome wie Husten, Atemnot oder Fieber aufwiesen, auf eine Behandlung mit Ciclesonid oder Pla­ce­bo randomisiert. Ciclesonid wurde entweder inhalativ (600 µg/Tag) oder intranasal (200 µg/Tag) appli­ziert. Die Dosierinhalatoren in der Placebogruppe waren wirkstofffrei.

Wie Nicole Ezer von der McGill Universität in Montreal und Mitarbeiter kürzlich im Britischen Ärzteblatt (BMJ, 2021; DOI: 10.1136/bmj-2021-068060) berichteten, kam es nach der Behandlung mit Ciclesonid bei 42 von 105 Patienten (40 %) innerhalb von 7 Tagen zum Abklingen der Symptome. In der Placebo­grup­pe war dies bei 34 von 98 Patienten (35 %) der Fall. Die absolute adjustierte Risikodifferenz von 5,5 %-Punkten, die auf einen gewissen Vorteil der Behandlung hindeutet, war mit einem 95-%-Konfidenz­intervall von −7,8 bis 18,8 %-Punkten nicht signifikant. Ein Zufallsergebnis ist mithin nicht auszu­schließen.

In der Ciclesonidgruppe mussten 6 Teilnehmer und in der Placebogruppe 3 Teilnehmer im Krankenhaus behandelt werden. Todesfälle waren nicht aufgetreten. Die Studie hatte demnach ihr Ziel, einen Vorteil einer frühzeitigen Steroidbehandlung zu zeigen, nicht erreicht.

Ezer führte dies auf das junge Alter der Teilnehmer von 35 Jahren zurück, von denen die wenigsten Be­gleiterkrankungen aufwiesen, die das Risiko auf einen schweren Verlauf erhöht hätten. Außerdem musste die Studie wegen eines Endes der Erkrankungswelle in Kanada vorzeitig abgebrochen werden. Bei einer größeren Teilnehmerzahl wäre der Vorteil von Ciclesonid möglicherweise signifikant geworden, meinte Ezer gegenüber der Presse.

Dieser Tage wurde eine weiteren Negativstudie veröffentlicht. An 10 US-Zentren waren 400 Patienten mit inhalativem Ciclesonid oder mit Placebo behandelt worden. Die Patienten waren nur leicht erkrankt und ihr positiver SARS-CoV-2-Nachweis lag weniger als 3 Tage zurück. Die Dosis von Ciclesonid betrug 640 µg/Tag.

Wie Brian Clemency von der Jacobs School of Medicine in Buffalo im US-Staat New York und Mitarbeiter in JAMA Internal Medicine (2021; DOI: 10.1001/jamainternmed.2021.6759) berichteten, konnte die Be­handlung mit dem inhalativen Steroid die Dauer der Erkrankung nicht verkürzen. In beiden Gruppen ver­gingen median 19,0 Tage bis zur kompletten Erholung. Allerdings mussten in der Ciclesonidgruppe deut­lich weniger Patienten wegen einer Verschlechterung der Symptome in einer Notfallambulanz oder im Krankenhaus behandelt werden (1,0 % versus 5,4 %). Todesfälle traten in der Studie nicht auf.

Das Fazit von Clemency fällt verhalten positiv aus. Die Studie habe zwar ihr Ziel, die Dauer der Erkran­kung zu verkürzen, nicht erreicht. Die Behandlung könnte jedoch einige Patienten vor einer Verschlech­terung der Erkrankung bewahrt haben.

Die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und eine Reihe weiterer Fachgesellschaften teilen diese An­sicht nicht. Auch wenn der Rückgang im sekundären Endpunkt signifikant war, beruhe er doch auf relativ wenigen Ereignissen, die einen Zufall nicht sicher ausschließen, heißt es in einer Stellungnahme.

Die Experten beklagen außerdem eine Ungleichverteilung der Risiken in beiden Gruppen. Trotz der Ran­domisierung hätten sich in der Ciclesonidgruppe mehr als doppelt so viele Patienten mit Asthma (9,1 %) befunden wie in der Placebogruppe (3,9 %). Hier könnten die Patienten allein schon aufgrund des Vor­liegens eines Asthma profitiert haben, so die Experten. Dass der Rückgang der Notfallvorstellungen und Krankenhausaufnahmen der einzige von mehreren sekundären Endpunkten mit einem positiven Ergebnis war, zeige eine „fehlende Konsistenz“ an.

Die Fachgesellschaften sehen deshalb weiterhin keinen Anlass, eine Behandlung von COVID-19-Patien­ten mit inhalativen Steroiden zu empfehlen, für die es zudem keine Zulassung gebe. Außerdem stünden mittlerweile mit Antikörperpräparaten wie REGEN-COV zugelassene und in klinischen Studien erfolgreich getestete Behandlungen für die Frühphase der SARS-CoV-2-Infektion zur Verfügung. Es bestehe daher kein Anlass, „auf nicht-zugelassene Medikamente mit unsicherer Wirkung zurückzugreifen, wenn zuge­lassene Medikamente mit nachgewiesener Wirkung eingesetzt werden können“.

Die Verbände weisen ausdrücklich darauf hin, dass eine bestehende Dauertherapie mit inhalativen Stero­iden bei Patienten mit Asthma oder COPD bei einer Infektion mit SARS-CoV-2 fortgeführt werden kann.


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